Śmierć, zwłaszcza osoby bliskiej, każdy z nas postrzega jako niezwykle dramatyczne zdarzenie. Tymczasem w świetle praw biologii śmierć, czy raczej umieranie, jest procesem rozciągniętym w czasie.

Trwa zwykle dłużej, gdy poprzedzone jest przewlekłą, nieuleczalną chorobą, niekiedy jest krótkotrwałe, gdy następuje jako skutek rozległego urazu lub działań samobójczych. Czas, po którym następuje śmierć poszczególnych tkanek jest zróżnicowany. Zależy od ich wrażliwości na niedobór tlenu, który to niedobór zaburza przemianę materii i zmniejsza zapasy energetyczne tkanek i narządów w sposób niejednorodny. Na przykład umieranie nadnerczy jest znacznie szybsze niż umieranie kości czy rogówki oka.

Najszybsza przemiana materii, a więc i największa wrażliwość na brak tlenu cechuje mózg. Oznacza to, że w warunkach krytycznych właśnie mózg umiera jako pierwszy. Ustanie spontanicznego oddychania lub krążenia krwi można dość długo skutecznie zastąpić sztucznym oddychaniem lub krążeniem, ale mózg żyje tylko tak długo jak długo ilość tlenu dostarczona w ten sposób wystarcza na jego potrzeby. Gdy tlenu jest zbyt mało - mózg umiera, a sztuczne podtrzymywanie oddychania i pracy serca nie ma sensu, albowiem śmierć innych narządów jest jedynie kwestią czasu. Z tych samych powodów nieuzasadnione jest jakiekolwiek postępowanie terapeutyczne gdy stwierdza się pierwotną śmierć mózgu, na przykład w wyniku urazu lub wylewu. W tych przypadkach bezdech jest trwały, więc ustanie pracy serca i innych narządów jest nieuchronne. Bicie serca nie zawsze więc oznacza, że człowiek żyje.

Nadrzędna, integracyjna rola mózgu wymaga bezustannego utrzymania wszystkich jego funkcji w harmonijnym powiązaniu. Tylko wtedy informacje dochodzące do mózgu są prawidłowo analizowane, a sygnały stąd wysyłane, czy to świadome, czy mimowolne, służą do zachowania pełni życia, w sensie nie tylko biologicznym. Właśnie dlatego śmierć mózgu jako całości, a nie śmierć całego mózgu, a więc wszystkich jego komórek stanowi podstawowe kryterium pozwalające stwierdzić brak życia.

Obecny stan wiedzy medycznej pozwala przyjąć, że trwałe ustanie funkcji części mózgu zwanej pniem mózgu świadczy o śmierci mózgu jako całości. Zasada to została przyjęta we wszystkich krajach naszego kręgu kulturowego. Na tej podstawie opracowano też szczegółowe przepisy wykonawcze. W Polsce zostały one opublikowane w Dzienniku Urzędowym Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej nr 11, poz. 24, z dnia 5 września 1994 roku.

Trwały bezdech potwierdzony badaniami laboratoryjnymi oraz brak następujących sześciu odruchów wywodzących się z pnia mózgu świadczy o śmierci mózgu jako całości: 1 - brak reakcji źrenic na światło, 2 - brak jakichkolwiek reakcji ruchowych na bodźce bólowe, 3 - brak odruchu wymiotnego i kaszlowego po podrażnieniu gardła i tchawicy, 4 - brak odruchu rogówkowego (po dotknięciu rogówki powieki pozostają nieruchome), 5 - brak spontanicznych ruchów gałek ocznych oraz w trakcie tzw. próby kalorycznej, gdy na błonę bębenkową skierowany zostaje strumień bardzo zimnej wody, 6 - brak odruchu oczno-mózgowego, czyli bezruch gałek ocznych przy przekręceniu głowy na bok

Procedura zmierzająca do stwierdzenia śmierci mózgu jest wieloetapowa i wymaga, aby chory przebywał w szpitalu. Wstępne stwierdzenie śpiączki, trwałego bezdechu oraz nieodwracalnego, to znaczy bez dalszych możliwości terapeutycznych, uszkodzenia mózgu nasuwa podejrzenie śmierci pnia mózgowego. W niektórych przypadkach, na przykład u chorych zatrutych narkotykami czy środkami nasennymi, z zaburzeniami endokrynologicznymi lub pozostającymi w stanie hipotermii, dalsze badania nie są możliwe. W pozostałych przypadkach lekarz przystępuje do kolejnego etapu procedury zmierzającej do stwierdzenia śmierci mózgu. Obejmuje on dwukrotne wykonanie badań potwierdzających śmierć pnia mózgu w odstępach nie krótszych niż trzy godziny. Badania te mają wykluczyć sześć odruchów wywodzących się z pnia mózgu oraz potwierdzić trwały bezdech. Jakkolwiek do klinicznej oceny odruchów nie potrzebna jest specjalistyczna aparatura, to stwierdzenie bezdechu wymaga dodatkowo analizy krwi celem ilościowego oznaczenia w niej gazów oddechowych na początku i na końcu badania.

Stwierdzenie śmierci pnia mózgowego pozwala uznać chorego za zmarłego, nawet wtedy, gdy serce nadal pracuje. Kompetencji takich nie posiada jednak lekarz wykonujący wymienione badania. Może to zrobić tylko komisja składająca się z neurologa (neurochirurga), anestezjologa i medyka sądowego. Logicznym następstwem komisyjnego stwierdzenia zgonu jest zaprzestanie podawania wszelkich leków i odłączenie aparatury podtrzymującej w sposób sztuczny pracę narządów. W przeciwnym wypadku działania terapeutyczne dotyczyłyby zwłok i byłyby zarówno medycznie jak i etycznie nieuzasadnione.

Prof. ANDRZEJ NESTOROWICZ jest krajowym konsultantem w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii, członkiem Krajowej Rady Transplatacyjnej.

Źródło:  Artykuł pochodzi z "Wiedzy i Życia" nr 1/1996  (http://archiwum.wiz.pl/1996/96011300.asp)

Powrót